体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查 ；不要过多搬动，以免加重病情。其具体内容如下：
1、生命体征：体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。
2、一般情况：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。
3、皮肤及粘膜：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。
4、淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、等）。
5、头部及其器官：（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。（3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。（4）鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。（5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。
6、颈部：是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。
7、胸部：（1）胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。（2）肺脏：视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。（3）心脏：视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）。听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包摩擦音。右侧（cm） 肋间 左侧（cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 锁骨中线距前正中线 cm
8、血管检查：（1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。（2）周围血管征：有无搏动、枪击音、水冲脉。
9、腹部：（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。（2）触诊：腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度 、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应测量腹围。肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。胆囊：大小，形态，有无压痛。脾脏：大小，硬度 ，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示。肾脏：大小，形状，硬度 ，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。（3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。
10、肛门及直肠：有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度 ；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。指检退出时应注意指套便染的颜色 .
11、外生殖器：根据病情需要做相应检查。（1）男性：阴毛分布，有无发育畸形、阴茎、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。（2）女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。
12、脊柱及四肢：（1） 脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度。（2）四肢：有无畸形 、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。
13、神经系统：（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射 ，肱二头肌反射 ，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。（2）病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征等。（3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
14、专科情况：记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况 、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。
（三）实验室及器械检查：记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。
（四）摘要：将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。
（五）初步诊断：写在病历后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
（六）入院诊断：入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。用红墨水笔书写在病历后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。
（七）记录审阅者签名：签名应写在病历后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名。
遇有特殊情况本人不能来院，但患者曾在我院有过就诊病历记录，持相关单位注明所办具体事项的介绍信原件，且符合下列条件方可办理：
一、患者本人身故的，代办家属应持公安、民政或医疗机构等部门出具的患者死亡证明书、代办家属与患者的亲属关系证明、代办家属身份证明;
二、患者本人因重病卧床、行动不便等原因无法来院的，代办家属应当持有居委会、村委会、社区医院或其他相关机构出具的患者重病卧床、行动不便等情况证明(或在上述介绍信中予以说明)，以及患者本人同意家属代开诊断证明的授权委托书、代办家属身份证明方可办理;确因身体原因患者本人无法书写授权委托书的，应当提交代办家属与患者的亲属关系证明;
三、公、检、法等机关因为办案需要，需要我院出具患者诊断证明书的，办案人员应当持本单位介绍信及工作证件，医生可以根据患者以前在我院的就诊病历记录开具;街道、民政等部门工作人员为政府照料的无家属孤寡老人代开诊断证明书的，经办人员应持本单位介绍信及工作证件，医生可以根据患者以前在我院的就诊病历记录开具。
1.患者本人来我院就诊，可开具病假证明书;
2.医生根据病人实际病情及诊断开具病假证明书，神经症病人开假不超过两周，重性精神疾病开假不超过一个月;
3.家属不可代替病人本人开具病假证明书;
4.病假证明书盖章有效;
5.病假证明书不予补办或提前开具;
6.盖章：8:00-17:30在门诊楼(1号楼)一层门诊一站式服务中心盖章;其他时间在急诊医生办公室盖章。
患者可以复印哪些病历资料
根据《医疗事故处理条例》第10条的规定，患者有权复印或者复制其门诊、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及卫生行政部门规定的其他病历资料。
根据《医疗机构病历管理规定》第十五条规定医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查()同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
上述两者是有差异的，差异在于《医疗事故处理条例》第十条规定多了卫生行政部门规定的其他病历资料，其授权卫生行政部门来确定可以复印的其他病历资料，而中国卫生部、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定》并没有确定可以复印的其他病历资料，也就是说其他病历资料是不可以复印的。